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  提到宫腔镜检查，很多人可能会好奇：医生是如何清晰看到宫腔内部情况的？这就必须提到一个关键角色——膨宫介质。它们就像“隐形助手”，通过扩张宫腔，为医生提供清晰视野，助力妇科疾病的诊断与治疗。但这个“助手”也有讲究，不一样的膨宫介质各有特点，使用和管理不当还可能引发风险，今天我们就来仔细地了解一下。

  宫腔镜是一种用于检查宫颈管和宫腔的内窥镜操作，能为子宫异常出血、子宫肌瘤等常见妇科疾病提供微创诊治方案。而膨宫介质的核心作用，就是让宫腔膨胀起来，创造出便于观察和操作的空间。

  目前，宫腔镜大致上可以分为两种类型，它们与膨宫介质的关系也不一样。全景式宫腔镜是最常用的，必须依靠膨宫介质才能呈现宫腔全景，二氧化碳气体和低黏性液体是其常用“搭档”；接触式宫腔镜则很少使用，它无需膨宫介质，只能观察到与窥镜非间接接触的组织，应用场景范围相对有限。

  膨宫介质大致上可以分为液体性和气体性两大类，它们在特性、适用场景上差异明显，就像不同技能的“成员”，各司其职。

  液体性膨宫介质以低黏性液体为主，高黏度液体（如32%右旋糖酐70）因会增加电解质紊乱、全身性过敏反应等并发症风险，还可能损坏宫腔镜设备，已不会再使用。低黏性液体又可分为电解质溶液和非电解质溶液。

  电解质溶液常见的有生理盐水、乳酸林格氏液，它们最大的特点是导电，因此不能用于单极电刀，但适用于机械性分碎术、机械性组织移除术、激光术或双极电刀。而且，这类溶液是等渗的，不会打乱细胞内液和细胞外液的渗透平衡，不过大量渗入血管仍可能会引起肺水肿、充血性心力衰竭等液体过剩问题。

  非电解质溶液常用的有1.5%甘氨酸溶液、3%山梨醇溶液和5%甘露醇溶液，它们不导电，适合用于单极能源装置。其中，甘露醇是等渗液，但由于缺乏3L袋装的常见规格，在宫腔镜检查中应用较少。必须要格外注意的是，这类溶液若被大量吸收，容易引发低钠血症，不同溶液的代谢机制也各不相同，比如甘氨酸会代谢为丝氨酸和氨，山梨醇则在肝脏代谢为果糖和葡萄糖。

  气体性膨宫介质只有二氧化碳这一种“成员”，且仅用于诊断性宫腔镜操作。它的优势很突出，能提供清晰视野，被人体吸收速度快，长期用于输卵管通畅性检查，安全性有一定保障，还能让手术器械更容易清洁。

  但它也有明显短板，宫腔内出血会形成气泡，影响术中视野，所以不适合治疗性操作。而且，二氧化碳的注入有严格要求，一定要使用子宫充气仪这种专业仪器，每分钟最大充气量为100mmHg，一定不可以使用气腹机，因为气腹机每分钟充气量超过1L，极易引发气体栓塞。

  一款理想的膨宫介质，需要满足多方面要求。从基础功能来看，要能提供清晰视野，保证医生操作时看得清楚；具备绝缘性，避免电烙术造成不必要的损伤；同时价格要低廉，降低医疗成本。

  考虑到膨宫介质会被人体吸收，它还得具备无毒性、低致敏性、非溶血性、等渗以及能迅速从体内清除的特性，这样才能最大程度减少对人体的不良影响。

  无论是液体性还是气体性膨宫介质，安全管理都是重中之重，这直接关系到手术的顺利进行和患者的健康。

  液体性膨宫介质的注入和监测，通常由宫腔镜和液体持续监测装置控制。医生需要时刻关注液体损耗情况，尤其是当损耗量接近500mL时，更要提高警惕。

  自动液体泵和监测系统是管理液体的“好帮手”，在子宫内膜切除术、子宫肌瘤切除术等长时间手术中备受推荐。它能持续测量液体损耗并自动报警，当损耗达到一定量时自动停止注入，还能调节宫内液体压力，降低空气栓子风险。医生会根据情况设置预期宫内压力，一般在70-80mmHg，遇到宫内出血、有大块血凝块等特殊情况，可能会提高到125-150mmHg，但压力升高会增加介质吸收或外渗风险，所以需要密切监测、尽快完成手术，并在无需高压时及时降低压力。

  如果没有自动装置，就需要手动操作，依靠重力或血压计袖套充气注入液体，同时安排专人频繁测量液体出入量并报告。这里有个小知识点，有人认为输液袋通常过量灌装10%以上，但研究发现，生理盐水、甘氨酸和山梨醇输液袋的平均过量灌装量仅为原容积的3%-6%，过度高估会影响液体损耗的准确判断。

  为了预防液体过剩，还有一些关键措施。比如尽量使用等渗电解质溶液，限制术前静脉入液量，通过麻醉减少术中用液量，将手术时间控制在1小时内等。对于治疗性宫腔镜操作，术前在宫颈周围注射稀释的加压素溶液，能减少液体吸收量和出血量，效果显著。

  当液体损耗达到一定阈值时，必须采取相应措施。使用非电解质溶液时，损耗达1000mL应终止操作并评估低钠血症；使用电解质溶液时，无合并症的年轻患者损耗达2500mL需终止，其他患者则要根据心血管状况等设定个体化阈值，可能低至750mL。若在门诊实施手术且急救设备有限，停止注入的阈值会更低。一旦发生子宫穿孔，所有操作都要立即终止，防止大量液体进入循环引发危险。

  气体栓塞是气体性膨宫介质（主要是二氧化碳）使用过程中最需警惕的风险，严重时可能导致心血管衰竭或肺水肿。预防气体栓塞，有一系列严格的操作规范。

  患者需保持平卧位或头高脚低仰卧位，绝对不可以使用头低脚高仰卧位；麻醉时避免使用氧化亚氮，因为它可能增大气泡；导管插入子宫前要清除管腔内气体；宫内压力需控制在125-150mmHg以下；最好能够降低宫腔镜移出和重新放入的次数，避免空气进入；还要及时除去子宫内的气泡。

  一旦怀疑发生气体栓塞，要立即终止操作，排空子宫，撤去注入装置，接着进行支持治疗，如机械通气、使用血管加压药、容量复苏等。

  另外，少数患者使用二氧化碳后也许会出现肩部疼痛，这是二氧化碳刺激膈肌引起的，通常15分钟内会自行缓解，无需特殊治疗，而使用生理盐水时肩部疼痛的发生率会显著降低。

  选择膨宫介质，要根据宫腔镜操作的类型（诊断性或治疗性）和使用的器械来决定。

  对于诊断性宫腔镜检查，二氧化碳和生理盐水均可使用，但研究表明，使用生理盐水时患者疼痛更少、满意度更高，术中视野更好且操作时间更短，优势更明显。

  如果是使用单极电外科器械的治疗性操作，需要绝缘的膨宫液，如1.5%甘氨酸溶液；若使用双极电外科器械，等渗的电解质溶液（生理盐水、乳酸林格氏液）是更好的选择，能避免电解质和渗透压失衡的问题。

  膨宫介质虽“隐形”，却在宫腔镜检查中扮演着不可或缺的角色。了解它们的特性、适用场景和安全管理要点，不仅能让我们更好地理解宫腔镜技术，也能让患者在面对检查时更加安心。当然，具体的膨宫介质选择和使用，都需要由专业医生根据患者的真实的情况综合判断，确保检查和治疗的安全、有效。

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